各種様式ダウンロード
注意事項
こちらに掲載している用紙の提出は、一部を除き所属所の共済事務担当課を経由して行ってください。
ダウンロード様式一覧
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（Excel形式）
（Word形式）
個人情報保護
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 個人情報開示等申出書 |
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| 2 | 委任状（個人情報開示等） |
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| 3 | 保有特定個人情報開示等申出書 |
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| 4 | 委任状（保有特定個人情報開示等） |
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組合会議員選挙
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 組合員の代表者届 |
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| 2 | 組合員数及び代議員数届 |
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| 3 | 代議員氏名届 |
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| 4 | 議員選挙委任状 |
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共通
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 資格手続早見表 |
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| 2 | 住所・氏名・生年月日・金融機関変更届 |
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| 3 | 組合員証等再交付申請書 |
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| 4 | 組合員証等紛失届書 |
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| 5 | 部課署コード名登録届 |
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| 6 | 部課署コード変更届 |
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| 7 | 個人番号申告書 |
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| 8 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
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組合員
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 組合員資格取得届書 |
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| 2 | 年金加入期間等報告書 |
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| 3 | 組合員異動報告書 |
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| 4 | 組合員資格喪失報告書 |
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| 5 | 組合員転出報告書 |
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| 6 | 退職届書 |
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| 7 | 短期組合員退職届書 |
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| 8 | 組合員期間等証明書 |
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| 9 | 履歴書 |
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| 10 | 期末手当等支給記録簿 |
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| 11 | 暫定再任用常時勤務職員報告書 |
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| 12 | 職種変更報告書 |
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| 13 | 継続長期組合員資格取得届書 |
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| 14 | 継続長期組合員資格喪失届書 |
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| 15 | 基礎年金番号通知書再交付申請書 |
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| 16 | 基準収入額適用申請書 |
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被扶養者
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 新規認定時の添付書類一覧表 |
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| 2 | 被扶養者申告書 |
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| 3 | 生計維持関係調査票 |
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| 4 | 同意書（新規認定用） |
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| 5 | 同意書（扶養調査用） |
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| 6 | 雇用証明書（新規認定用） |
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| 7 | 雇用証明書（扶養調査用） |
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| 8 | 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 |
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| 9 | 確約書（扶養調査用） |
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| 10 | 国民年金第3号被保険者関係届 |
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| 11 | 国民年金第3号届に係る証明書（第3号被保険者用） |
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掛金・負担金
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 定時決定届・随時改定届・育児休業等終了時改定届・産前産後終了時改定届・資格取得時訂正報告届 |
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| 2 | 標準期末手当等届 |
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| 3 | 給料関連異動届 |
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| 4 | 給料表非該当者給料関連異動届 |
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| 5 | 短期組合員翌月2ヶ月分納付者一覧表 |
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| 6 | 期末手当等届書 |
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| 7 | 様式1・申立書（定時決定用） |
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| 8 | 様式2・同意書（定時決定用） |
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| 9 | 様式3・申立書（随時改定用） |
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| 10 | 様式4・同意書（随時改定用） |
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| 11 | 産前産後休業に係る標準報酬定時決定保険者算定申出書 |
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| 12 | 産前産後休業掛金免除（変更）申出書 |
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| 13 | 育児休業等掛金免除申出書 |
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| 14 | 育児休業等掛金免除変更申出書 |
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| 15 | 育児休業等終了時改定申出書 |
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| 16 | 産前産後休業終了時改定申出書 |
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| 17 | 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 |
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| 18 | 介護保険第2号被保険者資格に関する届出書 |
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| 19 | 介護保険第2号被保険者資格に関する届出書介護保険（海外居住者用） |
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貸付事業
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 住宅（災害・在宅介護対応）貸付申込調書 |
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| 2 | 借入状況等申告書 |
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| 3 | 住宅増改築・土地利用に関する承諾書 |
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| 4 | 確約書（教育資金） |
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| 5 | 確約書（在学証明書） |
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| 6 | 償還金払込書（貸付用） |
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| 7 | 育児・介護休業に伴う貸付金償還猶予申出書 |
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| 8 | 借換貸付に係る事前確認申出書兼通知書 |
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| 9 | 団体信用生命保険脱退申出書 |
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| 10 | 債務返済支援保険脱退申出書 |
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| 11 | 貸付・物資未償還残高証明願 |
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物資事業
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 償還金払込書（物資用） |
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| 2 | 育児休業に伴う物資立替金償還猶予申出書 |
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共済制度補完事業
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 共済制度補完事業異動報告書 |
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| 2 | 共済制度補完事業保険金請求報告書 |
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任意継続組合員
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 任意継続組合員資格取得申出書 |
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| 2 | 任意継続組合員資格喪失申出書 |
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| 3 | 健康保険等並行手続者リスト |
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短期給付
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 限度額適用認定申請書 ※マイナ保険証を利用される場合は、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されるため、限度額適用認定証の事前申請は不要となります。 |
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| 2 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
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| 3 | 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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| 4 | 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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| 5 | 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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| 6 | 療養費・家族療養費請求書 |
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| 7 | 診療報酬領収済明細書（歯科以外） |
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| 8 | 診療報酬領収済明細書（歯科） |
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| 9 | 入院時食事療養費（差額）請求書 |
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| 10 | 入院時生活療養費（差額）請求書 |
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| 11 | 移送費・家族移送費請求書 |
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| 12 | 出産費・家族出産費内払金依頼書・差額請求書 |
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| 13 | 出産費・家族出産費請求書 |
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| 14 | 埋葬料・家族埋葬料請求書 |
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| 15 | 弔慰金・家族弔慰金請求書 |
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| 16 | 傷病手当金請求書 |
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| 17 | 出産手当金請求書 |
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| 18 | 休業手当金請求書 |
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| 19 | 育児休業手当金（変更）請求書（１歳前） |
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| 20 | 育児休業手当金延長（変更）請求書（１歳超） |
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| 21 | 育児休業手当金実績証明書 |
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| 22 | 介護休業手当金請求書 |
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| 23 | 災害見舞金請求書 |
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| 24 | り災状況申告書 |
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| 25 | 交通事故による傷病届（兼損害賠償申告書） |
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| 26 | 組合員証不使用の申立書 |
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| 27 | 被扶養者証不使用の申立書 |
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| 28 | 第三者行為による傷病届（兼損害賠償申告書） |
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| 29 | 負傷原因届 |
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| 30 | 支払未済給付請求書（短期給付） |
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| 31 | 診療報酬明細書提供依頼書兼同意書 |
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| 32 | 出産費未支給証明願い・出産費未支給証明書 |
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| 33 | 家族出産費不支給証明願い・家族出産費不支給証明書 |
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| 34 | 家族出産費に係る申出書兼同意書 |
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| 35 | 海外療養費支給申請に伴う調査に関わる同意書 |
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保健事業
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 人間ドック 受検申込書 兼 情報提供同意書 |
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| 2 | 総合健診 受検申込書 兼 特定保健指導等利用同意書 |
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| 3 | がん検診助成金請求書 |
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| 4 | 育児書（赤ちゃんと！）配付申込書 |
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| 5 | インフルエンザ予防接種助成金請求書（単独助成用） |
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| 6 | インフルエンザ予防接種助成金請求書（一括助成用） |
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| 7 | インフルエンザ予防接種一括助成対象者名簿 |
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| 8 | 保養宿泊助成券交付申請書 |
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| 9 | 禁煙外来助成金請求書 |
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| 10 | 禁煙成功証明書 |
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年金
| 様式名 | 書類 Word Excel |
書類 |
記入 見本 |
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|---|---|---|---|---|
| 1 | 年金加入期間確認請求書 |
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| 2 | 年金受給権者再就職届書（組合員用） |
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| 3 | 退職年金決定請求書（退職等年金給付用） |
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| 4 | 退職所得申告書（有期退職年金を一時金で受け取る場合） |
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| 5 | 繰下げ意思確認書（退職等年金給付） |
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| 6 | 退職年金退職改定請求書（退職等年金給付用） |
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| 7 | 年金待機者異動報告書・離婚時みなし組合員等異動報告書 |
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